Raportul Corpului de control al ministrului sănătății în cazul transfuziei greșite de la Spitalul CF2 va fi înaintat Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1, în vederea analizării existenței unor posibile fapte de natură penală.
„Ministerul Sănătății (MS) va înainta Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 raportul de control rezultat în urma verificărilor de la spitalul CF2 în vederea analizei existenței unor posibile fapte de natură penală. Controlul a avut loc în perioada 22 august – 25 august. A fost verificat, în principal, managementul medical și procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional”, au precizat, vineri, într-un comunicat de presă, reprezentanții MS.
Potrivit oficialilor MS, pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deșeurilor au fost aplicate amenzi de 9.100 lei.
Concluziile raportului de control arată că: nu există la nivelul secției de obstetrică-ginecologie o procedură operațională pentru prescrierea analizelor în funcție de tipul intervenției medico-chirurgicale și nu a fost înscrisă în foaia de observație (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
De asemenea, identificarea pacientei a fost greșită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale, consecința fiind etichetarea eronată a probei de sânge. „Procedura operațională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului. Consimțământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacientă și nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecțiuni ginecologice neoplazice”, se arată în raportul MS.
Totodată, procedura de solicitare și administrare a sângelui și componentelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată: nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicația de transfuzie și monitorizarea pacientei.
Același raport arată faptul că ultimul control pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziționarea acestora de către spital. La data controlului, cardurile specifice fuseseră achiziționate și controlul ultim pretransfuzional se putea efectua.
„Reacția postransfuzională la pacientă nu a fost raportată de către medicul coordonator UTS și medicul anestezist curant. De asemenea, nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzională, care a dus la apariția CID-ului. Fișele de post ale medicilor prescriptori și ale asistenților medicali din secții nu au consemnate explicit atribuțiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006. Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în FOCG a pacientei: indicația de transfuzie, diagnosticul de reacție hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia”, se mai arată în raport.
În plus, deși spitalul deține autorizație sanitară de funcționare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanți ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozițiilor legale.
R.D.