Dragoș Damian, președintele Asociației Producătorilor de Medicamente Generice din România (APMGR), face o analiză asupra sistemului de sănătate din România și a industriei farma, într-un interviu pentru Sursa Zilei. Damian prezintă problemele sistemului de decontare a medicamentelor și acuză ”lipsa de viziune” a celor care au permis oprirea producției de vaccinuri la Institutul Cantacuzino.
- La o conferință din septembrie, ați declarat că vă așteptați la sprijin din partea Ministerului Sănătății (MS) pentru industria de medicamente generice, iar pe 24 octombrie ați dat un comunicat de presă în care ați atras atenția că acțiunile MS și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate limitează accesul populației la medicamente. În ce constau aceste semnale?
Cred că, de fapt, MS are o politică consistentă în ceea ce privește asigurarea cu medicamente a populației, în sensul că încearcă să pună în echilibru accesul pacienților la medicamente de generație mai nouă, care sunt destinați unui număr mai redus de pacienți – cei cu boli grave, cronice – și accesul la medicamente la modul general, pentru întreaga populație, indiferent de ce boli suferă.
Dacă primele medicamente se adresează unui număr redus de pacienți, medicamentele generice, pe care noi le reprezentăm ca asociație, se adresează întregii populații de 20 de milioane de posibili utilizatori din România.
Ce trebuie să facă MS, în opinia noastră, prin resursele limitate, este să pună un echilibru corect între medicamentele generice, care sunt ieftine și care sunt fabricate în România în proporție de peste 60%, și resursele care sunt utilizate pentru medicamente mai scumpe.
- Ce înseamnă echilibrul corect?
Echilibrul corect înseamnă ca, atunci când apare un medicament generic, acesta să fie folosit pe scară largă, să nu se mai dea bani pentru o replică mai scumpă a medicamentului. Vorbim doar despre decontări din bani publici, pentru că medicamentele care se cumpără fără prescripție – precum Nurofen, Aspirină, Aspenter – sunt oricum medicamente pe care nu le controlează Ministerul. Dacă ai nevoie le cumperi, dacă nu, nu. Resursele sunt puține, ele trebuie să asigure accesul la medicamente al întregii populații.
A fost o serie de declarații din partea unor persoane care nu sunt informate, nu din MS, care au spus că s-ar face economii dacă s-ar scoate din mecanismul de compensare medicamentele ieftine. Noi le-am explicat că medicamentele ieftine reprezintă 15-20% din bugetul MS, deci foarte puțin, dar se adresează către 80% din pacienții din România. Ceea ce înseamnă că nu realizezi economii, dar privezi pacienții de decontarea acestor medicamente. E un nonsens, cu alte cuvinte.
Nu știm cine a lansat aceste declarații, dar presa le-a preluat și noi am reacționat, cum era normal, și prin prisma faptului că aceste medicamente sunt fabricate în România. Cu alte cuvinte, dacă îți trece prin minte să scoți medicamentele ieftine din compensare, practic distrugi industria românească de medicamente.
- Stabilirea listei de compensate este un moment critic pentru stabilirea acestui echilibru?
Sunt două lucruri. Se discută foarte mult de actualizarea listei de medicamente compensate și s-a creat impresia că fără această actualizare se vor întâmpla lucruri dramatice cu poporul român. Asta este ceea ce simțim noi. În 2008, s-a actualizat lista de compensate, s-au pus și atunci vreo 200 de molecule și vedeți că starea de sănătate a românilor nu s-a îmbunătățit în ultimii cinci ani.
Actualizarea listei, din perspectiva autorităților (din alte state – n.r.), înseamnă să aduci medicamente de dată mai recentă, dar care au dovezi clare că vindecă boli sau ameliorează sau cresc speranța de viață, în raport cu cele deja existente. Nu să pui 500 de medicamente pe listă și să spui că în felul acesta pacienții au acces mai bun la medicamente și totul este în regulă. Nu. Trebuie să pui, la ceva care există, niște medicamente care aduc valoare adăugată.
- Reactualizarea este o prioritate pentru APMGR?
Reactualizarea cu medicamente noi este o prioritate pentru Guvernul României, dar în contextul în care aceste medicamente, să o spunem foarte clar, reprezintă cu adevărat valoare adăugată.
Și există mecanisme de control, validate de foruri internaționale, care au câteva criterii. Medicamentul x e mai bun decât medicamentul y, deci merită să-l decontezi. Dar nu să bagi pe listă 100, 200 de molecule de-a valma doar ca să arăți că ai actualizat o listă de compensate. Cu alte cuvinte, trebuie să existe un proces de selecție riguros, pentru că sunt foarte scumpe medicamentele. Pacienții nu și le pot cumpăra cu banii jos. Vorbim de medicamente care costă 2-3.000 de euro pe lună ca tratament. Atunci, pentru aceste medicamente care salvează vieți, vindecă boli, cresc speranța și calitatea vieții, statul merită să facă un efort. Iar actualizarea listei ar putea să se facă lunar sau trimestrial. Din păcate, în ultimii cinci ani, din cauza deficitului de finanțare și resurselor limitate, nu s-a mai actualizat deloc lista.
- Când credeți că se va actualiza?
Eu nu discut despre listă. Colegii din ARPIM (n.r. – Asociația Română a Producătorilor Internaționali de Medicamente) au marea majoritate a produselor pe listă. În declarațiile MS, se spune de prima jumătate din 2014.
Este la fel de important să nu creăm o isterie națională cum că toate medicamentele care vor intra acum pe listă vor aduce valoare adăugată. Unele medicamente sunt variațiuni pe aceeași temă, doar culoarea cutiei se schimbă. Să nu ne jucăm cu sentimentele oamenilor. Peste trei ani, cineva va trage linie și va arăta că Guvernul a făcut un efort de x milioane lei – ce s-a întâmplat cu starea de sănătate a populației. Eu, în calitate de contribuabil, noi toți, trebuie să spunem – da, am acceptat actualizarea, sume suplimentare, dar a crescut speranța de viață, calitatea vieții, au fost atinși anumiți parametri. Acesta este modul în care guvernele din lume își actualizează listele. Un medicament revoluționar trebuie pus pe listă, dar asta nu înseamnă că trebuie să atragă după el încă 100 de medicamente care nu au aceeași valoare.
Împărtășesc foarte mult opiniile Guvernului – trebuie să ai niște indicatori foarte clari că acel medicament sau serviciu medical are cu adevărat valoare adăugată. Sunt avocatul diavolului și țin cu MS în acest proiect, pentru că, în final, sunt banii mei, ai Dvs și trebuie drămuiți corect puțini sau mulți cum sunt.
În mediul rural trăiesc 65% din români, ei nu au acces nici la o minimă consultație la medic, nu se pune problema accesului la un medicament de ultimă generație. Ei ar trebui să fie o preocupare a Guvernului României, la fel de mare precum actualizarea listei de compensare.
- Într-un interviu recent, ați minimalizat un eventual conflict între ARPIM și APMGR. ARPIM încearcă să introducă cât mai multe molecule noi. E clar că sunt interese conflictuale.
Nu, absolut de loc. Eu țin să existe, la nivelul Guvernului, un mecanism corect, discriminator, de includere a medicamentelor pe listă, care să nu afecteze utilizarea medicamentelor generice.
Dacă nu existau medicamente inovative, oamenii nu trăiau cu 30 de ani în plus față de acum 50 de ani. Dacă nu existau medicamentele generice, nu puteau să scadă cheltuiele în sănătate, în așa fel încât să existe loc pentru includerea de medicamente noi. Există o complementaritate între cel două tipuri de produse. Cele inovative stau sub patent 20 de ani, apoi devin generice. În acest fel, generizarea reprezintă un stimulant pentru producătorii de inovative, să descopere și alte molecule, mai bune decât cele dinainte. Sunt în compelementaritate perfectă, nu există niciun fel de conflict între productătorii celor două tipuri de produse.
- Dacă punem bugetul CNAS la mijloc, cred că este un conflict.
Dacă CNAS dorește să deconteze doar medicamente scumpe, n-o să-i ajungă bugetul niciodată. Dacă dorește să compenseze doar generice, având doar bugetul ca referință, atunci vor fi cu adevărat pacienți care nu vor avea șansa unui medicament recent.
- Atunci putem spune că ambele părți încearcă să ajungă la un echilibru corect, dar din direcții diferite?
Și o parte, și cealaltă sunt în parteneriat cu Guvernul, pentru a găsi soluția de mijloc, e corect. Adică să poți să dai medicamente și către cei 65% din români din mediul rural, dar, pentru pacienții care au nevoie, să aibă și medicamente recente, care sunt extrem de importante pentru ei.
- Printre membrii APMGR nu sunt și producători de medicamente inovative?
Noi reprezentăm interesele producătorilor de medicamente generice, care, la rândul lor, mulți dintre ei investesc în cercetare-dezvoltare. Deci inovația nu este doar apanajul unui grup de producători.
Dacă exista o separare netă între cele două grupuri în urmă cu 10-15 ani, în ziua de azi, limitele s-au mai schimbat. E o schimbare de paradigmă.
Iar producătorii de medicamente inovative cumpără sau intră în parteneriate cu producători de echipamente generice, pentru a asigura și accesul la medicamente generice, dacă e nevoie.
Dar în APMGR sunt în pondere dominantă cei care produc medicamente generice în principal. Din cei 18, toți produc la nivel global medicamente generice, zece dintre noi avem facilități de producție industrială în România.
Interesul nostru este să consultăm Guvernul, să lucrăm în parteneriat, să fim siguri că nu există obstacole în accesul medicamentelor generice – de preț, de compensare, de timp de înregistrare, nu există obstacole comerciale – adică medicamentul cel mai ieftin se află pe raftul farmaciei, pentru că sunt situații în care el nu e de găsit. Nu sunt conflicte, sunt doar niște zone de interes, inclusiv comercial.
Mai e un aspect care ne animă în Asociație – sunt producători care vor să facă investiții în continuare în România, investiții mari, la nivelul a sute de milioane de euro. Ar trebui să aibă un cuvânt de spus aceștia, pentru că nu vorbim doar de acces la medicamente, ci de aport la economia României – un aspect important astăzi.
- Revenind la accesul pe piață. Cât la sută din business-ul firmelor din APMGR depinde de decontările publice?
Toate medicamentele generice devin automat incluse pe lista de compensate. Valoric, 70-75% din medicamentele fabricate de membrii noștri intră în sistemul de decontare acum.
Restul sunt medicamente care sunt fără prescripție sau care nu sunt decontate de Casă.
- De multe ori, medicul îi recomandă verbal pacientului cel mai scump produs. Cum poate fi rezolvată această problemă?
De multe ori, se recomandă, din varii motive, un produs care poate să aibă și variante mai ieftine. Atunci, pacientul trebuie să fie informat de medic, de farmacist sau de companie.
- Cum se poate face asta?
O modalitate de a conștientiza pacientul, care a funcționat foarte bine în Cehia și în Elveția, ca sursă de inspirație din bunele practici, este să se scrie pe rețetă un mesaj de tipul ”Te-ai interesat la farmacist, există și un medicament mai ieftin pentru afecțiunea ta?”.
Ce dorește să facă MS, din ce-am înțeles, este să scrie pe rețetă, mai ales că acum avem rețetă electronică, un mesaj pre-tipărit cu prețul medicamentului de referință sau al celui mai ieftin medicament din molecula cerută. Astfel, pacientul să fie informat că poate să achite o coplată de 10 lei sau 1 leu sau 100 de lei. Casa decontează la fel – prețul de referință, pacientul plătește din buzunar mai mulți bani.
Ideea Ministerului, pe care noi o încurajăm, este ca pacientul să fie educat, dar ministerul trebuie să o facă. Noi nu o putem face, pentru că o să se zică că ne facem reclamă la medicamente.
- De ce se recomandă produse similare dar mai scumpe?
Sunt foarte multe produse care conțin aceeași moleculă și care au o variabilitate de preț. În farmacii, banii se încasează și la 300 de zile. De multe ori, farmacistul trăiește din acel cash de coplată și are nevoie de acei bani și poate să recomande un medicament mai scump.
Medicul nu știe de obicei cât costă medicamentul în farmacie. Medicul poate avea experiență cu un anumit medicament. A avut zece pacienți care au mers bine cu medicamentul x. Sunt cazuri în care nu e niciun lucru ascuns, cu pur și simplu experiența medicului cu un anumit medicament.
- Există și cazuri de influențare prin lobby sau șpagă. Cum le priviți?
Companiile noastre din APMGR sunt tributare unui cod etic, pe care îl respectăm. Dacă sunt companii care nu sunt conforme cu acest cod etic, se poate ajunge până la excluderea din Asociație, ceea ce ar provoca multe valuri. Nu există sume de bani care pot fi date la medic așa… nu mai suntem în anii ’90, ca să mă exprim astfel.
Și industria are sisteme de autoreglementare. Fiecare companie are sisteme de control, audit intern, care previn. Se pot întâmpla cazuri izolate în continuare, dar ele de obicei sunt izolate și imediat eradicate.
- Se poate întâmpla ca astfel de practici să le aparțină distribuitorilor, din marja lor de profit?
Practici de acest fel există peste tot în lume, sunt necesare și industria are responsabilitatea să le limiteze și să le elimine.
Probabil că există tentația pe orice parte a canalului comercial pentru stimularea unui anumit tip de medicament. Presa relatează cazuri cu medici și famaciști în grupări care abuzau nu numai de medicamente, ci și de alte tipuri de servicii medicale.
- În ce stadiu se află negocierile cu Guvernul pe aceste teme?
Am semnat un protocol în mai cu MS, în care am precizat foarte clar pe ce teme vrem să colaborăm. La data respectivă, cel mai important lucru și văd că e pus în practică era rezovarea problemei arieratelor. Erau bani neîncasați de 400 de zile de producători. În clipa de față, este singurul lucru care s-a reglementat.
CNAS a făcut declarații și, din ceea ce resimțim, se pare că se va ajunge aici – undeva în a doua jumătate a anului viitor, decontările se vor face la 90 de zile. Acest fapt va rezolva foarte multe dintre problemele din sistem. Atunci nu va mai exista tentația să dai un medicament scump ca să ai cash, pentru că îți vin banii de la Casă. Anumiți producători nu-și mai aduc medicamentele în România pentru că nu primesc banii pe ele, alți producători fac exporturi paralele – adică scot medicamentele din România, pentru simplul motiv că banii nu se încasau, nu exista nici măcar un termen de încasare a acestor bani și exista oricând riscul ca o farmacie sau un distribuitor să intre în insolvență și atunci să nu mai fie încasați deloc.
Pe celelalte aspecte cuprinse în protocol, nu s-au făcut progrese, din păcate. În clipa de față, calculul claw-back-ului este la prețul de raft al medicamentului, or, din prețul de raft, venitul producătorului este doar 70%. Deci înseamnă că noi plătim claw-back pentru terțe părți – e total injust. Noi plătim 100% claw-back, dar venitul nostru e 70% din preț. Ar trebui să plătim claw-back pe 70% din preț.
Al doilea lucru pe care îl cerem, probabil se va reglementa în timp, e să plătim taxa corelat cu încasarea banilor. Noi acum ne pregătim să plătim pentru trimestrul 3 pe 2013, bani care vor fi încasați de-abia anul viitor. Vrem ca din banii pe care îi încasăm să plătim acest claw-back, nu să fie un claw-back anticipat.
Al treilea lucru pe care îl cerem e să existe un claw-back diferențiat. Adică pentru medicamentele generice care costă mai puțin și aduc economii pentru bugetul sănătății să existe un anumit coeficient, urmând ca diferența și de fapt deficitul care rezultă să fie plătit de medicamentele inovative, care costă și mai mult, consumă și mai mult din bugetul sănătății – cam 70% și atunci este normal ca acestea să plătească deficiltul care se realizează.
O altă problemă este cea referitoare la metodologia de calcul a prețurilor. Presa a subliniat că dispar medicamentele ieftine. România are o metodologie de calcul a prețurilor care cere ca producătorii să aibă cel mai mic preț din 12 țări (de referință – n.r.). Or, în momentul în care ceri așa ceva, mai ales că piața din România nu seamănă cu cea din cele 12 țări, foarte mulți producători își retrag produsele din piață, pentru că devin nerentabile.
Am cerut MS să găsim o altă formulă pentru a calcula prețurile la medicamente, pentru ca ele să devină sustenabile și rentabile pentru producător. Dacă avem cele mai mici prețuri, încasăm bani după un an, plătim claw-back de 20%, medicamentul ieftin devine automat nerentabil și este vulnerabil.
- De ce merge prost sistemul sănătății din România?
În primul rând, nu se alocă suficient de mulți bani sănătății. Adică 4,2-4,3% din PIB, raportat la o medie europeană de 6% din PIB, este puțin. Și educația, și cultura au puțin, pentru că așa e PIB-ul României.
În al doilea rând, o spun datele, e foarte multă risipă în sistem, a fost multă fraudă, a existat dezinteres. Fiind public, probabil oamenii care lucrează în el, în contrast cu cei care lucrează în privat, sunt mai dezinteresați de aceste lucruri și atunci au dreptate și autoritățile, de obicei Ministerul Finanțelor, care spun că oricât de mulți bani bagi în sistem, ei se scurg în afară.
Plus că nu a existat o politică foarte coerentă la nivelul autorităților, miniștrii sănătății s-au schimbat în fiecare an. Singurul ministru care a reușit să facă ceva mai coerent a fost tocmai Nicolăescu în mandatul 2005-2008 și de aceea eu am încredere că va ști să facă niște mai departe niște lucruri în sistem, în măsura în care va beneficia de susținere politică pentru a trece acest pachet de servicii de bază.
Punerea sistemului pe un făgaș de normalitate a început în octombrie, când s-a dat publicității pachetul de bază și sper să existe sprijin politic să fie trecut. Pentru că altfel, timp de 23 de ani s-a vobit de sănătatea pe gratis pentru toți, cinci mii de oameni contribuie pentru 20 de milioane, iar lucrurile astea au anesteziat populația. Oamenii ziceau ”sănătatea e gratuită, eu dacă mă îmblonăvesc mă duc în spital”. Vedeți ce se întâmplă cu un om dacă se duce în spital.
A doua oară când sănătatea va avea de câștigat, pentru că mă îndoiesc că PIB-ul va crește peste noapte în așa fel încât să vină mai mulți bani, este când vor fi cooptați asigurătorii privați în sănătate, care vor investi bani mai mulți și care vor fi mult mai stricți în a implementa anumite costuri, pentru că un asigurător privat va fi, în primul rând, atent ca pacientul să ia cel mai ieftin medicament, nu va plăti mai mult, evident, va fi atent să nu existe risipă, nici nu se poate vorbi de fraudă. Acești asigurători privați vor crea niște standarde de cost benefice.
- Care va fi impactul asupra business-ului membrilor APMGR?
Pachetul de bază va gestiona banii care sunt cu adevărat, nu se vor face promisiuni oamenilor că sănătatea este gratuită, când acest lucru este imposibil. Va pune ordine în consultațiile care se fac, va pune accentul pe utilizarea medicamentelor generice și probabil că va face mai bine față la nevoile de sănătate ale românilor, care sunt în creștere, ca peste tot în Europa.
De exemplu, în următorii cinci ani în Europa, depistarea și cererea de tratament pentru cancer va crește cu 35%. Statele va trebui să aloce cu 35% mai mulți bani pentru a depista și trata cancerul. Populația Europei îmbătrânește, e nevoie de asistență medicală.
România nu e diferită. Ceea ce face România acum cu pachetul de bază, cu asigurările private, este ce s-a întâmplat în urmă cu 10-20 de ani în alte țări europene.
- Care este prognoza dumneavoastră asupra evoluției industriei producătoare de medicamente din România?
În prezent, sunt 8.000 de locuri de muncă directe – doar în activitîțile industriale și circa 15.000 indirecte – furnizorii de servicii.
Aducem cam 1,5% din PIB în prezent. Alte țări cu industrie farma puternică aduc și 10% din PIB – în Europa de Vest. Nu vorbim doar de faptul că fabricăm doar niște bunuri destinate sănătății oamenilor, vorbim și de un aport economic. Medicamentele din România sunt exportate în circa 90 de țări din lume, deci medicamentul este un ambasador fenomenal pentru România, fie că este fabricat de o multinațională, fie de o firmă cu capital autohton.
O prognoză depinde foarte mult de ceea ce face Guvernul României. Dacă Guvernul dorește să scoată medicamentele ieftine de pe lista de compensate sau crește cota unică, mă îndoiesc că vor mai fi investiții serioase în industria farmaceutică din România.
Dacă Guvernul înțelege nevoia, inclusiv strategică, de a avea producători români – vedeți cazul Institutului Cantacuzino – și încurajează fie prin stimultente financiare, fie printr-o politică de debirocratizare a fondurilor europene, fie prin alte mijloace, eu cred că vor fi foarte mulți producători interesați să cumpere facilități industriale în România, sau vor fi interesați să-și extindă capacitățile de producție.
De exemplu, Terapia Ranbaxy este interesată să-și extindă facilitățile de producție, pentru că România este așezată între Vestul Europei, spațiul ex-sovietic și zona mediteraneană – adică o populație de aproape 1 miliard de oameni care ar putea să beneficieze de medicamente fabricate în România.
- Poate tocmai de asta nu ar trebui să depindeți de politicile de decontare ale Guvernului.
Industria farmaceutică la nivel global, prin politicile de decontare, depinde de guvernele țărilor. Unele guverne au înțeles mai bine rațiunea strategică pentru care este bine să aibă industrie farmaceutică puternică, inclusiv din punct de vedere economic, nu doar medical. Marile platforme industriale care fabrică substanțele active sunt concentrate în China și India (80%). Pentru că statele respective au pus la bătaie stimulente fiscale ca să-i atragă acolo.
E o problemă economică, cu foarte mari conotații strategice pentru sănătatea populației. În momentul în care se închide un producător de vaccinuri, unul din cei șapte din lume, ai o problemă serioasă de viziune față de ce ai nevoie. Acum vaccinurile vin din import, costă mai mult. În plus, dacă izbucnește o epidemie la nivel mondial, prioritatea nu va fi România.
Vlad Bârleanu